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预防肝癌从干预娃娃脂肪肝抓起    



代谢相关脂肪性肝病是全球第一大慢性肝病,与糖尿病、高血压、高血脂、动脉硬化性心脑肾血管疾病、肝硬化以及肝内外恶性肿瘤的高发密切相关。全球大约四分之一的人口有代谢相关脂肪性肝病,当前代谢相关脂肪性肝病的起病日渐低龄化和平民化,越来越多普通百姓的小孩发现有脂肪肝。若不采取有效干预措施预防儿童青少年脂肪肝的发生或延缓脂肪肝进展为脂肪性肝炎和肝硬化,脂肪肝的危害和疾病负担在接下来的几十年将会越来越重。为此,当前需要高度重视儿童青少年脂肪肝的防治,防治肝硬化和肝癌需从娃娃脂肪肝的防治抓起。

如果不节制饮食、增加运动、修正不良行为,儿童代谢相关脂肪性肝病的病程将会持续很多年,在青少年和成年早期陆续出现代谢、心血管和慢性肝病的系列并发症。即使在控制饮酒这一混杂因素之后,儿童体重指数增高仍与成年期肝硬化、肝癌及其相关死亡风险增加独立相关。

代谢相关脂肪性肝病的患病率在5-6岁儿童中约为3%,在青少年中约为8-11%,而在肥胖青少年中则高达38%以上。与成年人一样,儿童代谢相关脂肪性肝病的患病率也存在种族差异;在一项包含了582名2-19岁儿童和青少年的尸检研究中,只有1%的非洲裔美国儿童患有代谢相关脂肪性肝病,而 8.3% 的白人儿童患有代谢相关脂肪性肝病。值得关注的是,高达70%的儿童在诊断为代谢相关脂肪性肝病的同时就已合并肝纤维化。儿童脂肪肝相关并发症可能会在成年早期就发生,包括对肝脏移植的需求。在美国1987-2012年联合器官共享网络(UNOS)数据的一项研究中,330名40岁及以下的患者因代谢相关脂肪性肝炎肝硬化接受了肝移植手术,其中14名年龄小于18岁,13名因代谢相关脂肪性肝炎复发而再次接受移植。成人消化科医生应抓住机会教育家长预防儿童代谢相关脂肪性肝病,因为在家长指导下的干预措施在降低体重指数方面是有效的。

饮食不合理是儿童代谢相关脂肪性肝病的重要发病因素。富含精制碳水化合物的饮食与肥胖儿童的代谢相关脂肪性肝病独立相关。在已确诊代谢相关脂肪性肝病的儿童中,果糖(可乐等饮料)摄入与血液γ-谷氨酰转肽酶和肿瘤坏死因子水平升高有关。果糖摄入会改变肠道微生物群和肠道屏障的通透性,导致肝脏脂肪合成、活性氧产生和尿酸水平增高,这些均会促进代谢相关脂肪性肝病的发生和发展。不幸的是,含有高果糖玉米糖浆的产品是专门向儿童销售的,这与世界卫生组织的建议背道而驰。

减少儿童饮食中的果糖含量将是一项具有挑战性但值得努力的工作。为期9天的低果糖等热量饮食与儿童血压、谷丙转氨酶(ALT)、肝脂肪变程度以及肝脏脂肪生成降低等密切相关。最近一项通过磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)定量检测11-16岁男孩肝脏脂肪含量变化的研究发现,为期8周的低果糖、蔗糖饮食可以使肝脏脂肪含量减少。一项系统综述和荟萃分析发现,用果糖等热量交换其他碳水化合物可能并不促进健康个体发生脂肪肝,然而这些研究数据的质量总体较差。为此,尽管果糖对肝脏和全身糖脂代谢及尿酸合成是肯定有害的,但每天总的能量摄入超标对健康的影响也很重要。

运动和体育锻炼是对儿童脂肪肝的一项重要的干预措施。在肥胖儿童中,缺乏日常体育活动与代谢相关脂肪性肝病的发生及其严重类型脂肪性肝炎和进展性肝纤维化独立相关。对儿童进行运动干预,仅12周就可降低血液转氨酶(ALT)水平以及肝脂肪变程度和胰岛素抵抗。不幸的是,尤其对低收入家庭的儿童而言,参与体育锻炼阻力重重,例如缺乏负担得起的、可到达的、安全的运动场所。

总之,代谢相关脂肪性肝病是儿童慢性肝炎和肝酶持续增高最为常见的原因,早期干预将使其终身获益。适宜的诊断策略和妥协的处理方案对于预防和延缓儿童青少年代谢相关脂肪性肝病的进展至关重要。考虑到代谢相关脂肪性肝病与代谢综合征和心血管疾病的紧密联系,这些患儿的健康状态令人担忧。儿童代谢相关脂肪性肝病的管理需要阻止肝病进展,肝活检诊断的脂肪性肝炎肝纤维化,或脂肪肝相关肝酶持续增高或肝脏弹性增高儿童需要长期口服一种保肝药物治疗,但对脂肪性肝炎逆转更为重要的还是需要解决潜在的体重超标、腹型肥胖以及胰岛素抵相关合并症。总体治疗目标是提高儿童的生活质量,保证患儿的良好生长发育,争取“长高不长粗,长肉不增膘”,从而减少代谢、心血管和肝脏的远期并发症。反复对家长和儿童宣教良好生活方式(饮食干预、体育活动、营养和心理咨询)可以显著改善代谢相关脂肪性肝病儿童的体重指数、血清转氨酶水平以及影像学肝脏脂肪变程度。对人体无创伤的肝脏弹性检测(FibroScan或FibroTouch)可用于观察儿童肝脏脂肪含量和肝脏弹性的动态变化,有助于治疗效果的客观评估。

虽然国内外已经对二甲双胍、维生素E、ω-3脂肪酸补充剂和益生菌等药物在儿童青少年代谢相关脂肪性肝病中的疗效进行了临床研究,至今仍无特效药物推荐用于儿童青少年代谢相关脂肪性肝病的常规治疗,生活方式干预仍然是儿童青少年代谢相关脂肪性肝病唯一有效的预防和治疗策略。

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